Opgeven is geen optie: ambitie om gezondheidsverschillen terug te dringen blijft een morele opgave

Reactie van Pharos op het op 27 augustus verschenen WRR rapport Van verschil naar potentieel

Als het gaat om preventiebeleid moeten we inzetten op de mensen die dat het meest nodig hebben en waar de grootste gezondheidswinst te behalen is. Dat is een belangrijke boodschap in de WRR Policy brief. Pharos is het daar hartgrondig mee eens. Het loslaten van de focus op het terugdringen van gezondheidsverschillen, zoals de WRR eveneens in haar rapport adviseert, hebben we echter met verbazing gelezen. We leven in een land waar laagopgeleide mensen 6 jaar eerder dood gaan dan hoogopgeleide mensen, en waar laagopgeleiden zo’n 15 jaar [1] eerder dan hoogopgeleiden in minder goede gezondheid leven. Dat is en blijft onacceptabel. Staatssecretaris Blokhuis beaamde dit bij het in ontvangst nemen van het WRR rapport; hij noemde het onbestaanbaar dat grote gezondheidsverschillen in ons land voorkomen. Het is dus heel belangrijk wat ons betreft om aan het verkleinen van deze verschillen te blijven werken en deze ambitie zeker niet te verlaten. Gezondheidsverschillen terugdringen of stabiliseren vereist een lange adem, duurzame inzet en continuïteit van beleid. Opgeven is geen optie. 

Pleidooi WRR

De WRR pleit ervoor in het preventiebeleid niet langer gezondheidsverschillen centraal te stellen, maar het onder de bevolking aanwezige gezondheidspotentieel. Wat kan dit perspectief betekenen voor de huidige aanpak in veel gemeenten? Welke mogelijke kansen maar ook risico’s hangen samen met deze benadering?

Wat is nieuw?

In haar rapport pleit de WRR ervoor om extra aandacht te besteden aan de groepen met de grootste gezondheidsachterstanden en bij wie de nood het hoogst is. Dat is inderdaad nodig. De WRR hanteert hierbij het begrip proportioneel universalisme. In gewoon Nederlands: het gezondheidsbeleid richt zich op alle burgers, maar wordt aangevuld met extra ondersteuning van bepaalde groepen, in dit geval lage ses-groepen. Dit is op zichzelf niet nieuw: hier is het beleid van het ministerie van VWS en de aanpak in veel gemeenten juist op gericht.

Nieuw is dat de WRR ervoor pleit de focus op gezondheidsverschillen te verlaten omdat dit niet realistisch zou zijn. De analyse die hier aan ten grondslag ligt deelt Pharos niet. De WRR beschrijft dat 35 jaar beleidsinspanningen er enerzijds voor hebben gezorgd dat Nederlanders een stuk gezonder zijn geworden, maar dat er anderzijds geen noemenswaardig resultaat is geboekt bij het terugdringen van de gezondheidsverschillen tussen hoog- en laagopgeleide mensen (SEGV [2]). De grote vraag is waarom dit zo is.

Waarom zijn gezondheidsverschillen nog niet terug gedrongen?

• Er was in de afgelopen 35 jaar een gebrek aan continuïteit in het beleid. De accenten werden in de verschillende kabinetten steeds weer net anders gelegd. Dit bij een vraagstuk waarvoor nu juist een lange adem vereist is.
• De focus lag vooral op leefstijl met nadruk op eigen verantwoordelijkheid. Daarbij was geen aandacht voor de achterliggende problemen van mensen om wie het gaat.
• Veelal is ingezet op universeel beleid: dit heeft een groter effect op de hoger opgeleiden gehad waardoor de verschillen zijn toegenomen. Een van de verklaringen: er zijn onvoldoende maatregelen genomen om ook lage ses-groepen te laten profiteren van dit beleid.
• In 2008 kwam het voorstel om een integraal lokale aanpak van SEGV op te zetten. Dit kwam nog moeilijk van de grond: “achteraf kan men vaststellen dat vooral sprake was van een papieren exercitie”(p.26 WRR).
• Pas vanaf 2014 is er gericht beleid om lokaal een duurzame aanpak van de gezondheidsverschillen te realiseren op een integrale en samenhangende manier in de 164 GIDS-gemeenten [3]. Deze is niet alleen gericht op leefstijl, maar ook op achterliggende problematiek, zoals ook internationaal en in veel onderzoeken en literatuur wordt bepleit.

Deze redenen staan ook genoemd in het WRR rapport. Ondanks het feit dat het beleid dus pas relatief kort is gericht op een brede samenhangende aanpak en in gemeenten tot uitvoering wordt gebracht, concludeert de WRR dat we de ambitie om gezondheidsverschillen terug te dringen nu moeten laten varen. Die ambitie is volgens de WRR een recept voor teleurstelling. De vraag is of dit zo breed gevoeld wordt.

Volhouden in plaats van opgeven

Gemeenten werken hard aan het opzetten en uitvoeren van een lokale integrale aanpak; GIDS- gemeenten (waar veel gezondheidsachterstanden zijn) krijgen hiervoor extra middelen van de overheid. Zij zien de noodzaak hiervan in en er is veel draagvlak voor. Er wordt bijvoorbeeld geïnvesteerd in gecombineerde aanpakken waarin gezondheidsbeleid samen gaat met armoedebeleid. Ze benutten de reeds beschikbare kennis volop en delen met elkaar nieuwe inzichten en geleerde lessen: al doende leert men. De ambitie om SEGV te reduceren ervaren ze niet als juk, maar als een uitdaging. Gemeenten realiseren zich terdege dat ze realistisch moeten zijn in hun doelen, maar laten zich daardoor geenszins ontmoedigen, zoals de WRR suggereert. Het is eerder gebrek aan continuïteit in beleid dat gemeenten ontmoedigt.

Ook steeds meer zorgprofessionals en beroepsorganisaties spannen zich in om het zorgaanbod beter toegankelijk te maken voor laaggeletterden en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Natuurlijk is er nog veel te doen en te verbeteren. Nog te vaak wordt geïsoleerd gekeken naar gezondheidsproblemen zonder de achterliggende problematiek van mensen daarbij te betrekken. Er kan nog veel beter worden samengewerkt tussen verschillende disciplines en beleidssectoren. Er is een grote motivatie bij gemeenten, lokale en regionale partners om hier samen aan te werken.

Als voorbeeld noemen we graag de rol de van de eerstelijn. Mensen met een lage SES zijn vooral in beeld bij hun huisarts of verloskundige. Daar ligt groot potentieel om gericht achterliggende problemen aan te pakken én in te zetten op de thema’s roken, alcohol, overgewicht en gezond opgroeien van kinderen. Er is pas een paar jaar structurele aandacht binnen de gezondheidszorg, en met name de eerstelijn, voor persoonsgerichte zorg. Zorg die aansluit bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt én diens vaardigheden, en aanpak van onderliggende oorzaken in samenwerking met het sociaal domein. De eerste resultaten zijn positief, maar onderzoek over langere tijd en grotere schaal is nodig. Preventie is een van de speerpunten voor de nabije toekomst bij zowel de Federatie Medisch Specialisten als de Nederlandse huisartsen. De zorgverzekeraars bieden vanaf 2019 mogelijkheden om preventieve activiteiten voor individuele patiënten en voor wijkgerichte preventie te declareren. Dit geeft ongetwijfeld een sterke impuls aan huisartsen en anderen om hier actief mee bezig te gaan zijn.

Concluderend is het dan ook veel te vroeg om te stellen dat we de gezondheidsverschillen niet kunnen terugdringen. Het terugdringen van deze verschillen vraagt om een lange adem, duurzame inzet en vooral ook om continuïteit van beleid.   

Realistische ambitie

Het ministerie van VWS heeft in 2014 in het NPP een krachtige ambitie geformuleerd om te voorkomen dat gezondheidsverschillen groter worden, en investeert daar ook in via diverse landelijke programma’s. Ook het Preventieakkoord in wording kan hier een grote bijdrage aan leveren. De notie van de WRR dat we niet te optimistische ambities moeten hebben is terecht: gezondheidsverschillen zullen we nooit helemaal kunnen laten verdwijnen. Het gaat om de vermijdbare verschillen en hoe ver we die kunnen terugdringen weten we nog niet. Ook kunnen we inderdaad blij zijn met de absolute winst in levensverwachting over de gehele linie en moeten we ons niet blindstaren op tegenvallende resultaten ten aanzien van de verschillen tussen hoog- en laagopgeleiden. Dat is iets heel anders dan de ambitie los te laten.  

Vormgeving lokale aanpak: het is aan gemeenten om focus te kiezen

De WRR houdt een pleidooi voor versmalling van de lokale aanpak: “naar onze mening is de lokale aanpak te breed geformuleerd, zeker gezien de schaarse middelen. Lokale professionals en kennisinfrastructuren zouden zich moeten richten op de jeugd om het daar aanwezige potentieel ten volle aan te spreken” (p 37). Dit vinden wij te kort door de bocht.

Pharos ziet zeker het belang van een aanpak gericht op het begin van de levensloop en de jeugd en stimuleert gemeenten hier op in te zetten, voor zover ze hierin nog niet investeren. Er zijn op dit gebied al veel lokale en landelijke initiatieven die we toejuichen en ondersteunen.

Het is aan de gemeenten om te kiezen waarop zij hun lokale aanpak willen richten. Dit hangt af van de bevolkingssamenstelling, problematiek binnen de wijken, de statistieken  van veel voorkomende aandoeningen, de demografische opbouw en andere zaken. Voor gemeenten is immers niet alleen de jeugd van belang met het oog op de toekomst, maar zij hebben ook nu belang bij veel vitale volwassen inwoners met het oog op participatie en op ouderen die zolang mogelijk thuis kunnen blijven wonen. Ook daar richten veel gemeenten, gelukkig maar, hun beleidsinspanningen op.

Gemeenten onderschrijven de brede insteek en kiezen zelf welke gecombineerde aanpakken in hun gemeente het meest geschikt en nodig zijn. Zij zijn aan het onderzoeken hoe ze hun beleid en de effecten van dat beleid beter kunnen monitoren.

Kansen in dit rapport benutten

Laten we de kansen van het inzetten op gezondheidspotentieel en gezondheidsverschillen vooral benutten en het begrip proportioneel universalisme samen met de landelijke overheid en gemeenten handen en voeten geven. De WRR bepleit onderzoek naar effectiviteit: dat is inderdaad van groot belang, want we weten nog onvoldoende wat wel en niet werkt. Overigens is al wel veel bekend over de werkzame elementen bij het bereiken en betrekken van mensen met een lage ses. Deze dienen op grotere schaal te worden toegepast. Ook de roep om monitoring van lokaal beleid onderschrijven we van harte en we stimuleren gemeenten om dat te doen. Laten we de resultaten van deze monitoring en cijfers over de ontwikkeling van gezondheidsverschillen benutten als graadmeter voor het doorvoeren van proportioneel universeel beleid en blijven inzetten op verbetering. De WRR Policy Brief geeft een goed beeld van de complexiteit van het vraagstuk en maakt duidelijk dat altijd op meerdere niveaus en vanuit meerdere domeinen actie moet worden ondernomen.  De WRR pleit ook terecht voor meer inzet vanuit VWS op interdepartementale samenwerking.

Tot slot

Hopelijk geeft dit rapport  een impuls voor extra inzet voor de groepen met de grootste gezondheidsachterstand. Daar pleit de WRR voor en dit ondersteunen wij van harte!

Van verschil naar potentieel Policy Brief van de WRR