Huidige behandelingen voor mensen met chronische aandoeningen in de huisartsenpraktijk richten zich op het verminderen van ziektelast door medicatie, controles en leefstijladviezen. Deze aanpakken sluiten onvoldoende aan bij de specifieke problemen, vaardigheden en behoeftes van mensen in kwetsbare posities. Een persoonsgerichte en integrale benadering kan beter passen bij deze doelgroep, maar alleen als zij betrokken wordt bij de ontwikkeling, het testen en de evaluatie.

Model persoonsgerichte zorg en ondersteuning

In een gezamenlijk project (EMBOSS) ontwikkelen wij in samenwerking met patiënten en drie regionale zorggroepen een persoonsgerichte en integrale aanpak specifiek voor mensen met lage SES. Zo is dit model tot stand gekomen, waarbij nadrukkelijk aandacht is voor de toepasbaarheid van digitale ondersteuning voor de zorgverlener en eHealth voor de patiënt.

De zeven stappen om het gesprek over gezondheid en dagelijks leven met de patiënt op te starten zijn;

Stap 1. Voorbereiden met de visuele gesprekskaart

Patiënten kunnen zich voorbereiden op het consult door thuis de visuele gesprekskaart met vier domeinen (figuur 3) te bekijken. Dit helpt hen om te bedenken waar ze het tijdens het gesprek over willen hebben en welke vragen ze aan hun zorgverlener willen stellen. De gesprekskaart kan vooraf worden opgestuurd naar de patiënt of tijdens het consult worden meegegeven ter voorbereiding op de volgende afspraak. De gesprekskaart behandelt vier domeinen (mijn omgeving, mijn dagelijks leven, mijn lichaam en mijn gevoelens) en bevat 28 onderwerpen die verschillende aspecten van het leven met chronische aandoeningen omvatten.

Stap 2. Gesprek over gezondheid en dagelijks leven

De gesprekskaart dient als hulpmiddel tijdens het consult tussen de patiënt en zorgverlener, waardoor op een laagdrempelige manier vragen gesteld kunnen worden over verschillende domeinen zoals de sociale omgeving, dagelijks leven (inclusief leefstijl, preventie en zelfredzaamheid), lichamelijk functioneren en klachten, en mentaal en emotioneel welzijn. De kaart helpt bij het in kaart brengen van mogelijke problemen in deze domeinen. Tijdens het gesprek kan de patiënt samen met de zorgverlener bepalen welk domein prioriteit heeft of waarover meer informatie nodig is. De gesprekskaart ligt standaard op tafel, waardoor het gemakkelijk is om er tijdens het consult naar te verwijzen en zo meer inzicht te krijgen in de sociale context van de patiënt.

Stap 3. Prioriteiten en doelen vaststellen

Tijdens het bespreken van de verschillende domeinen of onderwerpen, kan de focus liggen op het bepalen van prioritaire aandachtsgebieden en het stellen van persoonlijke gezondheidsdoelen. Hierbij kan de zorgverlener de patiënt uitnodigen om mee te denken en te reflecteren op wat voor hen belangrijk is in het leven en wat ze graag willen bereiken. Veel patiënten vinden het lastig om dit zelf te formuleren, dus het is belangrijk om hen hierbij te begeleiden en te stimuleren om actief mee te denken.

Stap 4. Keuzes maken, doelen stellen en plan maken

Op de achterkant van de gesprekskaart (figuur 4) kunnen doelen in kleine haalbare stappen geformuleerd worden. De patiënt neemt deze gesprekskaart met ingevulde doelen weer mee terug naar huis. En kan op deze manier het nog eens rustig bekijken en bespreken. De zorgverlener bespreekt vervolgens met de patiënt welke behandeling(en) of welke ondersteuning het meest geschikt is voor de patiënt.

Stap 5. Plan op papier of digitaal dossier

De gezondheidsdoelen en de gekozen behandelingen (interventies) legt de zorgverlener vast in een (digitaal) individueel zorgplan. Dit plan kan worden gedeeld met zorgverleners die betrokken zijn bij de patiënt. Het is belangrijk om aan de patiënt te vragen hoe hij of zij dit individueel zorgplan wil bekijken, rekening houdend met hun digitale vaardigheden en voorkeuren. Heeft de patiënt het liever digitaal of liever op papier uitgeprint?

Stap 6. Aan de slag met eigen acties, doelen voor gezondheid en dagelijks leven

In deze stap vindt de uitvoering van de interventies plaats. De patiënt gaat aan de slag met zijn gekregen tips en adviezen of volgt een interventie, mogelijk bij een andere zorgverlener in een ander domein. Belangrijk hierin is de patiënt middels warme overdracht te verwijzen naar de juiste zorgverlener of instantie.

Stap 7. Evalueren

Na of tijdens de uitvoering van de behandelingen kunnen één of meerdere tussentijdse evaluaties worden ingepland, afhankelijk van de behoefte van de patiënt. Na bijvoorbeeld 1 jaar kan de integrale gezondheidstoestand opnieuw worden beoordeeld met behulp van de brede gesprekskaart, en kan het cyclische klinische proces opnieuw worden doorlopen.

Voor meer informatie, neem contact op met projectleider Hester van Bommel via h.vanbommel@pharos.nl

Gesprekskaart

Bekijk ook eens de gesprekskaart.

Download gesprekskaart